Menej štátu

Ďalšou časťou Programového vyhlásenia vlády (PVV) je zdravotníctvo. Podobne ako v prípade iných kapitol PVV, aj tu je dôraz kladený najmä na úpravu detailov a parametrov zdravotníckeho systému a nie na systematické riešenie kľúčových problémov. Jediným poctivým prístupom ku zlepšeniu zdravotníctva je pritom zväčšenie konkurencie a zníženie centrálneho plánovania. Opačný prístup je odsúdený na neúspech, čiže nekonečné reformovanie, popri tom, ako drasticky rastú náklady na zdravotníctvo, pričom kvalita a dostupnosť zdravotnej starostlivosti stále zostáva neuspokojivá.

Samozrejme, nielen zdravotníctvu pomôže, keď už nebude slúžiť na obohacovanie politikov prostredníctvom predražených alebo zbytočných obstarávaní. No hlavným problémom zdravotníctva nie je korupcia, ale spomínaná nedostatočná konkurencia a nadmerné centrálne plánovanie. Okrem iného, práve tieto veci sú tiež hlavnými príčinami toho, že korupcia v zdravotníctve vôbec existuje. Žiaľ, PVV chce konkurenciu v zdravotníctve skôr oslabiť ako jej odstrániť prekážky. Preto, aj ak v zdravotníctve skutočne dôjde k významnej redukcii korupcie, v konečnom dôsledku môže byť na tom zdravotníctvo horšie, keďže viac ako pozitíva z nižšej korupcie prevážia negatíva z väčšieho centrálneho plánovania.

Prázdne slová a pekne znejúce nezmysly

Zdravotnícka časť PVV je plná prázdnych fráz, s ktorými by súhlasil skutočne každý, ako napríklad:

Vláda SR sprehľadní kategorizačný proces a zasadí sa o transparentnosť a nákladovú efektivitu v rozhodovacích procesoch.

alebo

Vláda SR systematicky zreformuje dátovú politiku a vytvorí funkčný inštitucionálny rámec toku

Niektoré úseky tiež vyzerajú na prvý pohľad rozumne, no v podstate ide o nezmysel, napríklad:

Vláda SR zlepší podmienky na vstup preukázateľne účinných inovatívnych liekov na náš trh.

Pokiaľ totiž bola u liekov potvrdená “preukázateľná účinnosť a inovatívnosť”, v súlade so štátnymi kritériami, tak ich vstupu na trh nič nebráni. Problémom je práve to, že toto preukazovanie je často neodôvodnene prísne. Vláda SR tak v zmysle citovaného textu fakticky chce zlepšiť podmienky vstupu na trh práve pri liekoch, ktoré už potrebné podmienky splnili. Čiže ide o nezmysel.

Podobne pri nasledovnom cieli je význam otázny:

Vláda SR sa zaväzuje odpolitizovať financovanie zdravotníctva

Jediným skutočným odpolitizovaním financovania zdravotníctva by totiž bola jeho privatizácia. Nič také samozrejme nová vláda nemá v pláne. Naopak, premiér Igor Matovič, ešte krátko pred tým, ako sa stal premiérom, politicky kritizoval účasť Penty v zdravotníctve. A to až tak nešťastne, že jeho kritika v konečnom dôsledku ani nemohla dávať logický zmysel. Bližšie som sa touto témou zaoberal vo svojom článku “Matovičových 5000 mŕtvych ročne kvôli Pente je absolútny nezmysel”.

Ďalším nezmyslom je “nezávislé” financovanie zo strany štátu, napríklad v prípade pacientskych organizácií:

Vláda SR sa zasadí o podporu nezávislého financovania pacientskych organizácií.

Vláda SR navrhne zákonom posilniť postavenie pacientskych organizácií pri tvorbe legislatívy a zabezpečí ich nezávislé financovanie.

Financovanie zo strany štátu je totiž tým najmenej nezávislým financovaním, aké si je len možné predstaviť.

Populizmus podložený kvalitnými dátami

Vláda chce pri rozhodovaní v zdravotníctve vychádzať z kvalitných dát:

Integrálnou súčasťou zdravotnej politiky štátu budetransparentnosť, nulová tolerancia voči korupcii, prístup k informáciám, rozhodovanie na základe kvalitných dát (…)

A navyše chce “aktívne bojovať” proti šíreniu nepravdivých informácií:

“Vláda sa zaväzuje aktívne bojovať proti šíreniu nepravdivých informácií vo vzťahu k zdraviu.”

Problémom však je to, že významným zdrojom šírenia nepravdivých informácií je samotný štát, resp. jeho predstavitelia. Dobrým príkladom je vyššie spomenutá Matovičova kritika Penty, ktorá vraj je zodpovedná za to, že ročne na Slovensku zbytočne umrie 5000 ľudí v dôsledku nedostatočnej zdravotnej starostlivosti. Ide pritom o dezinformácie najhrubšieho zrna – tieto dezinformácie totiž neprávom zvyšujú nenávisť voči Pente a pritom odvádzajú pozornosť od skutočných príčin problémov zdravotníctva.

Navyše, tieto dezinformácie sú k realite ešte ďalej ako to, že homeopatiká sú legitímnym spôsobom liečby. Ako totiž vysvetľujem v spomínanom článku, aj keby sme Matovičovu kritiku Penty plne a nekriticky akceptovali, množstvo zdrojov v slovenskom zdravotníctve by ani bez Penty nemohlo byť vyššie ani o jediné percento. Logicky tak aktivity Penty v žiadnom prípade nemôžu patriť medzi kľúčové problémy slovenského zdravotníctva.

Ďalším príkladom katastrofického zlyhania štátneho rozhodovania na základe “kvalitných dát” sú modely Inštitútu zdravotnej politiky o šírení koronavírusu naprieč populáciou. Aj ten najoptimistickejší scenár z polovice marca totiž predpokladal násobne viac nakazených, ako nakoniec bolo realitou. Samotný IZP pritom priznáva, že tieto modely vytvárali do istej miery šarlatánsky, t.j. nie len z reálnych dát, ale napríklad aj z tvrdení Angely Merkelovej:

Prečo je taký rozdiel v číslach medzi prvým a súčasným modelom?

Prvý model vychádzal z pár dní údajov a mal preto veľa zjednodušení. Jeho cieľom bolo len ilustrovať, ako kľúčové je, aby sa včas zaviedli reštriktívne opatrenia. V čase zverejnenia prvej analýzy, ktorú sme pôvodne neplánovali zverejňovať, predikovali prevalenciu COVID-19 v Británii pre viac ako 80% populácie a Angela Merkelová tvrdila, že v Nemecku prevalencia dosiahne minimálne 60%.

Niekto by mohol povedať, že je lepšie zlyhať na strane opatrnosti, t.j. radšej priniesť pesimistickejšie modely a nechať sa príjemne prekvapiť, ako situáciu podceniť. No po prvé, rozdiely medzi odhadmi a realitou boli skutočne obrovské. Nebude preto prekvapivé, ak budúce odhady vývoja koronavírusu, alebo iných ochorení, ľudia nebudú brať vážne – a to aj v prípadoch, keď IZP bude mať pravdu a jeho varovania by mohli byť skutočne užitočné.

A po druhé, na základe týchto čísiel došlo k zavedeniu tvrdej karantény s veľmi negatívnymi ekonomickými dopadmi. Vzhľadom na to, že zdravotníctvo a ekonomika sú spojené nádoby, neprimerané obmedzenie ekonomiky automaticky znamená menej budúcich zdrojov pre zdravotníctvo, a tak v konečnom dôsledku aj menšiu schopnosť zdravotníctva zvládať koronavírus, alebo iné zdravotné problémy.

Otázne tiež je, na základe akých kvalitných dát sa do samotného PVV nakoniec dostal aj Matovičov predvolebný populizmus:

Vláda SR presadí, aby zdravotné poisťovne museli pacientom s podozrením na nádorové ochorenie zabezpečiť operáciu do 14 dní od indikácie klinickým onkológom. Inak budú poisťovne povinné uhradiť operáciu v ľubovoľnej krajine EÚ.

Konkrétne, prečo práve do 14 dní, prečo plošne od indikácie, keďže urgentnosť sa v čase indikácie môže medzi prípadmi zásadne líšiť, a najmä, prečo práve nádorové ochorenia a nie trebárs srdcovo-cievne ochorenia, alebo napríklad ochorenia pľúc alebo pečene.

PVV tak žiaľ svoj zámer rozhodovať na základe kvalitných dát mnohonásobne popiera. Nehovoriac o tom, že možnosti politikov rozhodovať na základe “kvalitných dát” sú dlhodobo preceňované, keďže politici a úradníci z princípu nikdy nemôžu mať porovnateľné množstvo kvalitných dát ako účastníci na trhu.

Ešte viac centralizácie a štátu v zdravotníctve

A akoby to nestačilo, nová vláda si chce rozhodovanie ešte viac sťažiť v dôsledku prehlbovania centralizácie zdravotníctva.

Príkladov je v PVV množstvo. Medzi najmenej škodlivé prípady nezmyselného populizmu napríklad patrí prísnejšia regulácia otvárania nových, resp. prevádzkovania existujúcich lekární:

Vláda SR zavedie zmysluplné demograficko-geografické kritériá na otvorenie novej lekárne a prehodnotí aj súčasnú lekárnickú sieť.

Je naozaj nepochopiteľné, akú logiku môže mať obmedzovanie trhu lekární. Viac konkurencie totiž automaticky znamená väčší tlak na nižšie ceny, resp. na zlepšenie služieb pre zákazníkov. Ak by v nejakej oblasti bolo nadmerné množstvo lekární, trh by to vyriešil sám – tým, že najmenej ziskové lekárne by skrachovali. Snaha o riadenie podnikania lekární zo strany štátu preto môže len uškodiť.

Vážnejším problémom však je to, že vláda bude striehnuť, či náhodou nezakáže súkromné poisťovne a nenechá len jednu, štátnu:

Ak súčasný systém zdravotných poisťovní po analýze nebude prinášať hodnotu pre pacienta a dosahovanie zdravotných celospoločenských cieľov, vláda SR zváži zavedenie unitárneho systému zdravotného poistenia.

Je rovnako nepochopiteľné, aká analýza by mohla ukázať, že zákaz súkromných poistení bude prinášať “hodnotu pre pacienta a dosahovanie zdravotných celospoločenských cieľov”. Súkromné poisťovne totiž oproti štátnej poisťovni nemajú žiadne výhody, prostredníctvom ktorých by jej nekalo konkurovali a ochudobňovali tak pacientov alebo daňovníkov. A zatiaľ čo súkromné poisťovne si prípadnú stratu hradia zo svojho majetku, za straty štátnej poisťovne vždy platia daňovníci.

Navyše aj tu platí, že väčšia konkurencia má tendenciu znižovať ceny a skvalitňovať služby. Keď budú súkromné poisťovne zakázané, štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa sa nebude musieť obávať, že príde o poistencov – keďže nebude mať konkurenciu. Tlak na jej efektivitu tak bude ešte nižší ako dnes.

V podobnom duchu je napísaná v PVV aj jedna menej dôležitá vec, pri ktorej bude vláda rovnako skúmať, či väčšia centralizácia a menej konkurencie prinesie vyššiu efektivitu:

Vláda SR zváži zriadenie štátnej distribučnej spoločnosti na dodávku liekov a zdravotníckych pomôcok.

Je záhadou, v čom by mal štát pri podnikaní konkurenčnú výhodu oproti existujúcim súkromným spoločnostiam.

Väčšia centralizácia = väčšia efektívnosť?

Najhoršie však je to, že snahy vlády o väčšiu centralizáciu sú podávané nekriticky – bez akéhokoľvek odôvodnenia. Zrejme aj z dôvodu, že od väčšej centralizácie vláda automaticky očakáva aj väčšie úspory z rozsahu:

“Vláda SR začne štátne nemocnice riadiť koordinovane pod jednotným vedením a bude naplno využívať úspory z rozsahu.”

To však je nezmysel. S rastom centralizácie môže dochádzať k rastu úspor z rozsahu, no dochádza pri ňom aj k rastu nákladov z rozsahu. Inak povedané, rozhodovanie vo väčších organizáciách je prakticky nevyhnutne byrokratickejšie, a tak aj ťažkopádnejšie ako v prípade menších organizácií. Podobne v menších organizáciách je ľahšie vykonávať inovácie. Nie len pre nižšie náklady rozhodovania, ale aj pre to, že prípadné zlyhania môžu mať oveľa nižšie náklady.

Koniec koncov, ak by väčšia centralizácia bola vďaka úsporám z rozsahu sama o sebe efektívnejšia, najefektívnejšie by fungovali najväčšie krajiny na svete, resp. krajiny s najväčšou mierou centrálneho riadenia. Pravdou však je opak a ak je nejaká korelácia medzi veľkosťou štátu a bohatstvom jeho obyvateľov, je skôr záporná.

Štátne vlastníctvo a garancia dostupnosti zdravotníctva

Podľa PVV tiež štát “musí byť” garantom dostupnosti zdravotnej starostlivosti prostredníctvom vlastníctva zdravotníckych zariadení:

Okrem silnej regulačnej úlohy musí byť štát garantom dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre svojich občanov aj svojou vlastníckou prítomnosťou. Okrem vlastníckych garancií v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti sa bude vláda SR usilovať aj o výraznejšie posilnenie svojej pozície v oblasti zdravotného poistenia.

Podobnému prístupu som sa venoval už pri hodnotení programu PS/Spolu (“Program PS/SPOLU: Zdravie a životné prostredie – idealizmom proti slobode”). Konkrétne, mnohé krajiny poskytujú “štátom garantované” služby v zdravotníctve na podstatne trhovejších princípoch a s podstatne vyššou efektivitou ako je tomu na Slovensku. Jedným z dobrých príkladov je Holandsko:

“Za celý systém zdravotnej starostlivosti nesie zodpovednosť štát, ale nie je priamo zapojený do poskytovania zdravotnej starostlivosti. Štát stanovuje základné pravidlá, ktoré musí zdravotná starostlivosť spĺňať, čo sa týka kvality, bezpečnosti, prístupnosti a finančnej dostupnosti. A prostredníctvom viacerých štátnych organizácii dohliada na dodržiavanie týchto pravidiel.

Za poskytovanie starostlivosti sú zodpovedné súkromné, navzájom si konkurujúce, poisťovne a súkromní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti (nemocnice, ambulantní lekári atď.).”

Z histórie, ako aj súčasnosti môžeme vidieť práve to, že čím viac sa štát mieša do zdravotníctva (alebo inej oblasti ekonomiky), tým horšie zdravotníctvo funguje.

Riešenie problémov nalievaním ďalších peňazí

Jedným z najčastejších spôsobov riešenia problémov zdravotníctva má byť podľa PVV väčšie nalievanie peňazí do zdravotníctva. Napríklad:

Vláda SR zvýši priemernú mzdu zdravotným sestrám tak, aby sa dostali na úroveň 110 % priemernej mzdy vhospodárstve. Vláda zavedie motivačný zásluhový systém príplatkov na základe jasne merateľných kvalitatívnych ukazovateľov, spokojnosti pacientov, dosiahnutého vzdelania a odpracovaných rokov.

Vláda SR (…) zabezpečí výrazný nárast celkových výdavkov s cieľom čo najrýchlejšie dosiahnuť priemer v EÚ, v rámci možnosti verejných financií (ideálne s nárastom 0,3 percentuálneho bodu HDP ročne).

A samozrejme, PVV nezabúda ani na tých najzraniteľnejších:

“Vláda SR zruší doplatky za lieky pre ľudí ťažko zdravotne postihnutých, detí do šiestich rokov veku a dôchodcov, pri ktorých sa bude zohľadňovať výška ich príjmu, a to do výšky doplatku najlacnejšieho zameniteľného lieku. Náklady tohto opatrenia budú refundované zo štátneho rozpočtu.”

“Vláda SR vytvorí podmienky na väčšiu integráciu seniorov do spoločnosti, zvýšenie dostupnosti zdravotnej a sociálnej starostlivosti a zvýšenie kvality života staršej generácie.”

Tieto a aj mnohé ďalšie návrhy PVV na zvýšenie výdavkov, skutočne môžu stav zdravotníctva zlepšiť. Otázkou však je, kde plánuje vláda na všetky tieto aktivity zobrať peniaze. Pokiaľ na to pôjde cestou vyššieho zadlženia, zaplatia to budúce generácie – ktorým navyše zostane nielen na zdravotníctvo o to menej peňazí. Pokiaľ by mali byť vyššie výdavky financované z vyšších daní, zníži sa výkon ekonomiky, čo v konečnom dôsledku môže paradoxne znamenať ešte menší výber daní (viď Lafferovu krivku). Jediným poctivým a udržateľným spôsobom ako zvýšiť množstvo peňazí nie len pre zdravotníctvo, tak je zvýšenie výkonu ekonomiky – prostredníctvom deregulácie, privatizácie a znižovania štátnych výdavkov. Žiaľ, PVV v týchto oblastiach neukazuje veľké ambície a zdá sa, že produktívnosti ekonomiky môže dokonca viac uškodiť ako pomôcť.

Opatrné krôčiky vpred

Našťastie PVV v oblasti zdravotníctva prináša aj 2 návrhy, ktoré môžu viesť k väčšej konkurencii a tak aj k vyššej efektívnosti. Konkrétne:

Vláda SR zjednoduší otváranie nových ambulancií v regiónoch s nedostatkom všeobecných lekárov a vytvorí motivačné bonusy a dotácie na vznik nových ambulancií a zefektívnenie súčasných ambulancií. Dôraz bude klásť na pohodlné objednávanie pacientov a komunitné sieťovanie poskytovateľov, s cieľom zlepšenia manažmentu pacienta.

Vláda SR sa zasadí o prijatie novej legislatívy, ktorá zvýši kvalitu dopravnej zdravotnej služby a umožní jej prevádzku aj menším poskytovateľom.

Ide tak síce o drobnosti, no predsa opatrné krôčiky správnym smerom. Otázne je však to, prečo vláda chce zjednodušiť otváranie nových ambulancií v regiónoch, kde vyhodnotí, že je nedostatok všeobecných lekárov, no v iných nie. Tieto regióny nepotrebujú väčšiu konkurenciu, a teda ani väčšiu efektivitu? Žiaľ, ako som ukázal aj na iných príkladoch v tomto článku, nesystematický prístup a ignorovanie zdravého rozumu má byť podľa PVV v zdravotníctve skôr štandardom ako výnimkou.

2,281 celkovo návštev, 1 návštev dnes